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Formulaire

Formulaire 11574*04 : Prescription médicale de transport

Vérifié le 07/06/2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d'information n°50742#04.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

• Remboursement des frais de transports par l'assurance maladie

© Direction de l'information légale et administrative

• 

  Constitution du dossier de mariage

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Concernant les cérémonies religieuses, veuillez contacter :
Monsieur le curé, le père Sylvain Lefort au 06 77 53 08 52 ou par mail sylvainlefort@hotmail.fr

Concernant le baptême des bébés, veuillez contacter :
Monsieur Gérard Parmentier au 06 07 40 32 57